Администрация Колпнянского района 
Орловской области 
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
 «Карловская основная общеобразовательная школа»
ОГРН 1025700603060     ИНН 5711002357
303420 Орловская область, Колпнянский район, 
д. Клевцово, дом  92
тел. (48674)2-55-47      E-mail: karl-ooh@ mail.ru
               № _____  от «_____» _____________20_____ г.
		В муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Карловская основная                                                               общеобразовательная школа» 
                                                              303420, Орловская область,          Колпнянский район, д. Клевцово, дом 92
	
ЗАЯВЛЕНИЕ – СОГЛАСИЕ
 на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным бюджетным общеобразовательным учреждением «Карловская основная общеобразовательная школа»,  (далее – Оператор) моих персональных данных с целью обеспечения расчета и начисления заработной платы, уплаты налогов и выполнения иных обязанностей в соответствии с действующим законодательством.
К персональным данным, на обработку которых дается согласие, относятся: 
- фамилия, имя, отчество;
- год, месяц, дату и место рождения, пол, гражданство;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование и код подразделения органа выдавшего документ);
- реквизиты полиса медицинского страхования;
- страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);
- социальное положение (статус), сведения о мерах социальной поддержки;
- данные документов об образовании, квалификации или наличии специальных знаний;
- документы о прохождении работником аттестации, повышения квалификации;
- сведения, содержащие информацию о регистрации по месту жительства, месте фактического проживания, семейном положении, номере домашнего телефона, мобильного телефона, личной электронной почте.
Предоставляю Оператору право осуществлять при обработке персональных данных представляемого все действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных и передавать их уполномоченным органам.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные представляемого посредством внесения их в информационные хранилища (электронную базу данных, списки, реестры, регистры), а также учетные и отчетные формы в электронном и бумажном исполнении.
Оператор вправе осуществлять обработку персональных данных представляемого централизованно в Единой государственной информационной системе в сфере образования, отраслевой информационной системе образования Орловской области.
Персональные данные могут быть также использованы для формирования банка данных работников образовательных учреждений в целях обеспечения управления системой образования.
Оператор в ходе своей деятельности имеет право получать и передавать персональные данные представляемого с использованием средств автоматизации и без использования таких средств, на материальных носителях следующим организациям в части их касающейся:
•	Федеральной налоговой службе;
•	Кредитным организациям;
•	федеральному и территориальному фондам обязательного медицинского страхования;
•	пенсионному фонду Российской Федерации, включая его территориальные органы;
•	страховым медицинским организациям, осуществляющим страхование;
•	организациям (учреждениям), осуществляющим на законном основании обработку статистической информации об образовательной деятельности и занятости;
•	органы управления в сфере образования;
•	органы внутренних дел.
Передача персональных данных представляемого иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Срок хранения персональных данных составляет семьдесят пять лет.
Настоящее согласие, данное мной,   действует бессрочно.
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(-а)/ не предупрежден(-а) (нужное подчеркнуть).
Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с Положением о  защите персональных данных и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О   персональных   данных»,   права    и   обязанности  в   области   защиты  персональных данных мне разъяснены.

Дата: «____» ___________ 20____ г.		__________________/__________________________/
							подпись дающего согласие                   Ф. И. О.
Дата: «____» ___________ 20____ г.		_________________/__________________________/
							подпись отв. за обработку ПД                   Ф. И. О.

Приложение к заявлению

Персональные данные работника, предоставляемые для обработки 

Фамилия   ______________________                
Имя   __________________________ 
Отчество _______________________
Пол  ___________________________           
Дата рождения  _____________________
Место рождения: _________________________________________________________
Гражданство:  ___________________________________________________________
Место прописки: _________________________________________________________
Адрес фактического проживания:  __________________________________________
________________________________________________________________________
Паспорт серия _______№ __________ выдан _________________________________
________________________________________________________________________
Сведения об образовании _________________________________________________ 
Учебное заведение _______________________________________________________  
Дата окончания ___________________________     
Диплом серия   ______  № __________________
Квалификация ___________________________________________________________ 
Специальность ___________________________________________________________
Страховое свидетельство № __________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): № _____________________ 
Дата выдачи ______________ 20______ года
Родной язык  __________________________
Семейное положение ___________________
Принадлежность к льготным категории: многодетная семья, малообеспеченная семья, дети-инвалиды; дети, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф; опекаемые; сироты; дети участников военных действий; другие _________________________________________________
(нужное подчеркнуть).
Место работы ___________________________________________________________
Должность: _____________________________________________________________
Контактная информация:
Телефон 
домашний: _______________________
сотовый: _________________________
Адрес электронной почты: _________________________________________________
Дата заполнения:         ___________ 20____ года

        ______________________              _________________________________
	       Подпись							ФИО